Uvod

Tijekom stoljeća, retencija mokraće bila je izazov kako za medicinsku znanost tako i za zajednicu. Znano je da su stari kapetani na brodovima irske i norveške trgovačke flote imali katetere u svojim kabinama i na taj način rješavali akutni zastoj mokraće. Nepoznato je i treba istražiti jesu li i pomorski kapetani dubrovačke republike nosili katetere ili slične naprave. U Francuskoj, u 19.stoljeću kupac kišobrana dobio je i kateter na poklon koji se nalazio u vrhu kišobrana zatvoren vijkom. Iz ovih nekoliko povijesnih podataka vidljivo je da je postupak intermitentne kateterizacije i nije novijeg datuma.

U medicinske „alate”, intermitentna sterilna kateterizacija uvedena je 1940. g, a prvi ju je primjenio sir Ludwig Guttman 1 u terapiji bolesnika s ozljedom leđne moždine. On, kao i ostali terapeuti, dokazali su velike prednosti intermitentne kateterizacije nad ostalim terapijama.

Godine 1950. eksperimentom je dokazano da prekomjerno rastezanje mjehura smanjuje protok krvi kroz mjehur i na taj su način epitel i mišić osjetljivi na bakterijsku invaziju i infekciju. 1960. g. Hinman 2 je ustanovio da, kad se u zdravi mokraćni mjehur instilira suspenzija E.coli nema infekcije kod bolesnika koji imaju mogućnost potpunoga pražnjenja mokraćnoga mjehura. Na osnovi fiziologije mjehura i eksperimenta s infekcijama Jack Lapides 3 je zaključio da za bolesnike koji imaju problema s pražnjenjem mjehura „intermitentna (povremena) kateterizacija treba biti neškodljivi postupak pod uvjetom da se mjehuru ne dopusti preveliko rastezanje, a obavlja se na atraumatski način. Nadalje, dovoljna je čista a ne aseptična tehnika s obzirom na to da će bilo koja bakterija unesena kateterom biti neutralizirana prirodnom zaštitom domaćina”.

Ovu svoju tvrdnju Lapides je testirao 1970. g. na 30 godišnjoj bolesnici oboljeloj od multiple skleroze, a godinu dana kasnije sa svojim je suradnicima izvijestio o 14 bolesnika koji su se intermitentno kateterizirali kroz dulji vremenski period. Od toga je vremena uveden naziv čista povremena kateterizacija (CIC clean intermittent catheterisation).

Kome je namijenjena povremena čista kateterizacija?

Svim onim bolesnicma koji iz bilo kojega razloga ne mogu prazniti svoj mokraćni mjehur. To su djeca sa spinom bifidom, te jakim deformitetima leđne moždine i konsekutivnom plegijom donjih ekstremiteta, bolesnici s traumatskom ozljedom leđne moždine, bolesnici s multiplom sklerozom itd.

Važne točke intermitentne kateterizacije

  • Intermitentna katerizacija indicirana je kod bolesnika s tzv. neurogenim mjehurom ili hipotoničnim mjehurom koji ne može efikasno mokriti i mogu izazvati oštećenje bubrega, upale mokraćnih putova i inkontinenciju.
  • Pospješujući drenažu i eliminirajući ekscesivni ostatni urin, intermitentna kateterizacija čuva bubrege, smanjuje simptomatične infekcije mokraćnih putova i poboljšava kontinenciju.
  • Dovodi bolesnike u stanje da mogu kontrolirati svoj mokraćni mjehur, ubrzavajući neovisnost, samopouzdanje i kvalitetu življenja.
  • Znatno tjelesno oštećenje nije zapreka kateteriziranju. Bolesnici savladavaju tehniku usprkos svojoj nepokretnosti zbog paraplegije, gubitka osjećaja u području perineuma, intencionoga tremora, deformiteta leđne moždine, visoke dobi, sljepoće i mentalnoga hendikepa.
  • Mnogi se bolesnici s neuropatskim mjehurom trebaju često kateterizirati, da bi spriječili oštećenje mokraćnih putova zbog gubitka osjećaja prepunjenoga mjehura ili visokoga tlaka u mjehuru.
  • Zbrka koja nastaje uslijed konzumiranja velikih količina tekućine i rijetkoga kateteriziranja, najčešći je uzrok da su bolesnici i nadalje inkontinentni.
  • Mnoge bolesnike treba uputiti na mogućnost intermitetnoga kateteriziranja, jer im se na taj način može omogućiti i izmijeniti kompletan način življenja. Ako to ne uspije, postoje i drugi načini terapije (npr. medikamentozna, kiruška).

Najčešći uzroci neurogenoga mokraćnoge mjehura

  • Spina bifida.
  • Multipla skleroza.
  • Ozljede leđne moždine.
  • Tumori leđne moždine.
  • Prolabirani intervertebralni disk.
  • Dijabetička neuropatija.

Indikacije

Bolesnici koji imaju poteškoće s pražnjenjem mokraćnoga mjehura, inkontinentni su, a inkontinencija je udružena s velikim ostatnim urinom. Njima se može pomoći intermitentnom kateterizacijom bez obzira imaju li ili nemaju neurogeni mjehur. U neurološki zdravoga bolesnika, hipotonični mjehur može biti udružen s problemima mišića dna zdjelice ili sa starošću. Intermitentna se kateterizacija upotrebljava kod bolesnika s produženom postoperativnom retencijom (najčešće nakon ginekoloških zahvata ili zahvata na rektumu), ili opstrukcija uretre.

Djeca

Djeca s neurogenim mjehurom osobito su osjetljiva: bubrežna oštećenja koja se razvijaju u najranijim danima uzrokovana su funkcionalnom zaprekom u otjecanju urina, razvija se vezikoureteralni refluks, inkoordinacije između detrusora i sfinktera zbog koje raste intravezikalni tlak i razvija se infekcija. Intermitentna kateterizacija može biti indicirana da se zaštite gornji mokraćni putovi do dobi djeteta kada kontinencija igra važnu ulogu.

Simptomi

Najčešći simptom je inkontinencija s akutnom retencijom. Anamneza oklijevanja prije mokrenja, napinjanja tijekom akta mokrenja, hitni nagon za mokrenjem, učestalo mokrenje, suprapubična bol i učestale uroinfekcije mogu upozoravati na dugotrajniju retenciju mokraće. Bolesnici koji imaju oštećeni senzibilitet nisu svjesni punoga mokraćnoga mjehura, i imaju bezbolnu ischiuriju paradoxu, a može se javiti i tzv. podmuklo oštećenje bubrežne funkcije.

Preduvjeti

Dva su osnovna uvjeta koja moraju biti ispunjena za čistu intermitentnu kateterizaciju. To su veliki ostatni volumen u mokraćnome mjehuru i motivirani bolesnik (ili skrbnik). Ekscesivni ostatni urin podrazumijeva veliki kapacitet mjehura i aktivan sfinkter. Može se ustanoviti i fizikalnim pregledom bolesnika (u donjem dijelu trbuha vidljiva je tumefakcija ili se palpira tvorba do veličine dječje glave, perkusijom u donjem dijelu trbuha dobiva se muklina). Lako se dokazuje ultrazvučnom pretragom, običnom preglednom snimkom urotrakta, a tvorba nestaje postavljanjem katetera. Što je veći volumen to je velika vjerojatnost da će bolesnik ostati suh između dviju kateterizacija. Bolesnici s velikim ostatnim volumenom imaju i povećani rizik oštećenja bubrežne funkcije sve dok se opstrukcija ne riješi. Ako je ostatni urin manji od 100 ml kod odrasloga bolesnika, mala je vjerojatnost da bolesnik bude suh između dviju kateterizacija.

Motivacija bolesnika je različita. Bolesnik koji je nedavno postao nepokretan, čiji mjehur sada dominira sputavajući ga u svim aktivnostima, može biti jako motiviran u svladavanju tehnike kateterizacije. Nasuprot njemu dijete koje je bilo od rođenja inkontinentno može smatrati da terapija njegove inkontinencije spada u majčinu dužnost i neće pokazivati želju i interes za samostalnošću. Naravno da i uvjerljivost i entuzijazam učitelja ima važnu ulogu.

Kako često se kateterizirati?

Kateterizacija treba biti dovoljno česta da se spriječi prekomjerno rastezanje mjehura i da je bolesnik suh. Bolesnici se trebaju kateterizirati najmanje četiri puta dnevno – češće se trebaju kateterizirati djeca i bolesnici koji konzumiraju veće količine tekućine. Uz pomoć volumena koji je dobiven kateterizacijom, možemo procijeniti kapacitet mjehura i to nam može sugerirati koliko bolesnik može piti između kateterizacija. Prekomjerno ispunjeni mokraćni mjehur česta je pojava i ne smije se dozvoliti da volumen naraste iznad 400ml. Količina od 1500ml obično je primjerena količina koju bolesnik treba popiti tijekom dana.

Kateteri

To su jednokratni plastični kateteri uz koje treba obvezatno dodati sredstvo za podmazivanje uretre. Bez sredstva za podmazivanje kateterizacija muške osobe praktički je nemoguća. Autor ovoga priloga zalaže se da se za svaku kateterizaciju upotrijebi novi kateter, a ne da se kateter ispire i ponovno upotrebljava.

Infekcija

Simptomatska infekcija urotrakta je rijetki problem i uglavnom dobro reagira na odgovarajuću antibiotsku terapiju, uz češću kateterizaciju i povećani unos tekućine. Asimptomatske infekcije su češće, ali rijetko zahtijevaju terapiju. Samo 10-25% bolesnika koji se kateteriziraju imaju trajno sterilan urin. Profilaktička antibakterijska uporaba općenito se ne preporuča, osim kod djece s vezikoureteralnim refluksom. Uloga lokalnih faktora u kolonizaciji mjehura nije tako jasna kao što bismo voljeli da jest. Čini se nadalje, da se nitko nije bavio razlikama u mikrobiološkim aspektima bakteriurije u pacijenata liječenih čistom intermitentnom kateterizacijom nasuprot pacijenata s normalnim mjehurima koji pate od infekcija urotrakta. Problemi koji su vezani za uretru i susjedne organe, a u vezi s čistom interm. kateterizacijom do određene su mjere ignorirani. Opetovani problemi s upalama kod nekih bolesnika mogli bi se temeljiti na nekim od tih struktura. Postoji dakle, još uvijek određeni broj neriješenih pitanja na polju čiste intermitentne kateterizacije.

Komplikacije

Tijekom započinjanja kateteriziranja ili tijekom faze učenja najčešće se javlja manje krvarenje i to uglavnom kod muškaraca i to ne zahtijeva nikakvu terapiju. Od komplikacija koje se mogu očekivati su orhiepididimitis, uretritis, konkrementi mjehura, ozljede uretre, strikture. Kod ženskih bolesnika takve se komplikacije ne očekuju.

Popis literature

  1. Guttman L, Frankel H. The value of intermittent catheterisation in the early management of traumatic paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 1966;4:63-85.
  2. Hinman F, Cox CE. The voiding vesical defence mechanism; the mathematical effect of residual urine, voiding interval and volume on bacteriuria. J urol 1966;96:491-498.
  3. Lapides J, Diokino AC, Silber SJ, Lowe BS. Clean, intermittent self-catheterisation in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972;107:458-461.
  4. Dimanovski J. Intermitentna samokateterizacija. Priručnik, Zagreb 1994.

prim. dr. sc. Jordan Dimanovski
Klinika za urologiju
Klinička bolnica Sestara Milosrdnica, Zagreb
11. poslijediplomski tečaj iz kliničke mikrobiologije, Zagreb, studeni 2002